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Peruvian Dance School in Utah
TRADICIONES Y COSTUMBRES EN EL PERU
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III CONCURSO NACIONAL DE MARINERA NORTEÑA USA 2011
2doSELECTIVO
CLUB LIBERTAD FILIAL UTAH-USA
FICHA DE INSCRIPCION Pareja No _______________
Institucion: __________________________________________________________________________
Categoria: ___________________________________________________________________________
Datos de los Concursantes:
Concursante 1:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL: ______________________
Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Concursante 2:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : _____________________
Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _______________________________________
Datos de los Representantes de ser el caso:
Del concursante 1: Relación con el representado: _____________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : _____________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Del concursante 2: Relación con el representado: _____________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : _____________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Los concursantes y/o sus representantes declaran haber leído y comprendido las bases del concurso en cuestión, el mismo que se anexa a la presente como parte de la ficha de inscripción, y se comprometen a cumplir y hacer cumplir las referidas bases, suscribiendo el presente documento en señal de conformidad.
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Concursante 1 Concursante 2
Fecha: ______________________________
LA COMISION
Todos los derechos reservados Club Libertad Utah-USA
2doSELECTIVO
CLUB LIBERTAD FILIAL UTAH-USA
FICHA DE INSCRIPCION Pareja No _______________
Institucion: __________________________________________________________________________
Categoria: ___________________________________________________________________________
Datos de los Concursantes:
Concursante 1:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL: ______________________
Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Concursante 2:
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : _____________________
Sexo: _________________ Edad _____________________ Fecha de Nac: ______/________/_______
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _______________________________________
Datos de los Representantes de ser el caso:
Del concursante 1: Relación con el representado: _____________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : _____________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Del concursante 2: Relación con el representado: _____________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ ID o DL : _____________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________
Email: ____________________________________ Teléfonos: _____________________________________
Los concursantes y/o sus representantes declaran haber leído y comprendido las bases del concurso en cuestión, el mismo que se anexa a la presente como parte de la ficha de inscripción, y se comprometen a cumplir y hacer cumplir las referidas bases, suscribiendo el presente documento en señal de conformidad.
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Concursante 1 Concursante 2
Fecha: ______________________________
LA COMISION
Todos los derechos reservados Club Libertad Utah-USA